*If you are double insured, please fill out the Secondary Dental Insurance Section.*
Si hay una segunda aseguranza, llene lo de abajo
Patients with dental insurance understand that all dental services are charged directly to the patient and that he or she is personally responsible for payment of all dental services. This office will help prepare the patient's insurance forms or assist on making collections from insurance companies and will credit any collections to the patient's account. However, this dental office cannot render services on the assumption that our charges will be paid by an insurance company, AUTHORIZATION TO PAY BENEFITS FOR SERVICES DESCRIBED HEREWITH. I hereby authorize payment directly to Greenfield & Salinas Dental Group / Dr. Ernesto Mireles, DDS, of the benefits otherwise payable to me, I understand I am financially responsible for the charges not covered by insurance payment.
Los pacientes can asaguranza dental entienden que los servicios dentales son cobrados directamente al paciente y que el o ella son personalmente responsables por pagos de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudará a preparar las formas de aseguranza del paciente o aistirá en hacer colecciones de las compañías de aseguranza y acreditará cualquier colección a la cuenta del paciente. Sin embargo, esta oficina dental no puede brindar servicios asumiendo que nuestros cobros serán pagados por una compañía de aseguranza, AUTORIZACION PARA PAGAR BENEFICIOS POR LOS SERVICIOS DESCRITOS AQUI. Yo autorizo el pago directamente a Greenfield & Salinas Dental Group / Dr. Ernesto Mireles, DDS, de los beneficios que hubiesen sido pagados a mi, entiendo que soy financialmente responsable por los cargos no cubiertos por el pago de la aseguranza.
Print Form